Razprava o psihoterapiji in zakonu: prispevek k jasnejšemu razumevanju nekaterih odprtih vprašanj

Razprava o urejanju psihoterapije je za slovenski prostor izjemno pomembna, zato pozdravljamo vsako pobudo za javno in hkrati strokovno utemeljeno razmišljanje o tej temi. Kakovostna razprava pa mora temeljiti na preverljivih dejstvih in natančnem razumevanju zakonodajnih rešitev, ne pa na napačnih ali zavajajočih predstavah o tem, kaj zakon dejansko ureja in kakšna so sodobna strokovna pojmovanja.

Predstavniki Katedre za zakonsko in družinsko terapijo ter psihologijo in sociologije religije Univerze v Ljubljani Teološke fakultete smo si v času priprave zakona o psihoterapiji iskreno prizadevali poiskati skupno strokovno izhodišče s predstavniki kliničnih psihologov in psihiatrov. Kljub številnim pojasnilom, predstavitvam strokovnih stališč mednarodnih organizacij ter poskusom, da bi uskladili temeljna strokovna izhodišča, je glavni del teh predstavnikov žal vztrajal pri pojmovanjih in stališčih, ki so po našem vedenju strokovno presežena in na katera nismo mogli pristati. Prav zato se na ponavljajoče se javne izjave in nastope predstavnikov klinične psihologije in psihiatrije znova odzivamo – da bi še enkrat poskusili razčistiti pomembne nesporazume in prispevati k preverljivim dejstvom, strokovni integriteti in odgovornemu dialogu. Namreč kljub nekaterim načelnim in lepo zvenečim zavzemanjem za »strokovnost« in »klinične standarde«, s čimer se lahko vsi strinjamo, je težava (kot morda malo za šalo pravijo nekateri na naši fakulteti), da je »hudič v podrobnostih«.

Nekateri predstavniki klinične psihologije in psihiatrije v svojih javnih nastopih izhajajo iz predpostavke, da je psihoterapija le metoda zdravljenja z jasnimi kliničnimi indikacijami. Pri tem se pogosto izognejo natančni opredelitvi, kaj naj bi te klinične indikacije dejansko pomenile. Če se ta pojem razume ohlapno, nima uporabne vrednosti. Če pa se razume strogo, gre za strokovno sporno stališče, saj zanika široko področje preventivne, relacijske, razvojne, sistemske in psihodinamske psihoterapije, ki je temeljno področje strokovne prakse in ki ga mednarodne strokovne organizacije (npr. Ameriško psihološko združenje APA, ki je ena najpomembnejših, če ne najpomembnejša) jasno potrjujejo. Ko predstavniki govorijo o »jasnih kliničnih indikacijah«, pogosto v praksi mislijo predvsem na določene duševne motnje (saj sicer uporaba termina »zdravljenje« ne bi bila upravičena).

Takšne ozke opredelitve psihoterapije ne najdemo pri nobeni znani evropski ali svetovni strokovni organizaciji, niti v dokumentih njihovih lastnih (npr. Evropske zveze psiholoških društev). Sodobno pojmovanje psihoterapije je mnogo širše; podrobnejši seznam opredelitev smo že večkrat predstavili v javnosti. Trditev, da je psihoterapija ustrezna zgolj pri »jasnih kliničnih indikacijah« in pri majhnem odstotku ljudi, je v očitnem nasprotju s sodobnim strokovnim razumevanjem in mednarodno prakso. Organizacije, kot so EAP, EFPA, APA, NICE itd., psihoterapijo obravnavajo in razumejo za uporabo v širokem razponu duševnih težav – tako v kliničnih kot nekliničnih kontekstih – od kliničnih motenj do življenjskih kriz in relacijskih konfliktov. Ima dokazane učinke pri preprečevanju poslabšanja težav, pri podpori staršem, parom in družinam, pri regulaciji čustev pri mladih, pri obravnavi travm in žalovanja itd., kjer formalna diagnoza (ali jasna klinična indikacija) ni nujno prisotna.

Omejevanje psihoterapije zgolj na ozko medicinsko pojmovane »indikacije« ni le strokovno sporno, temveč vodi v paradoks: psihoterapevtska pomoč bi bila dovoljena šele takrat, ko človeka najprej uradno razglasimo za bolnika. Ob sklicevanju na nevarnost »prehitre psihiatizacije« se tako v resnici zagovarja model, po katerem je psihoterapija primerna in dostopna predvsem (ali celo zgolj) »pacientom«. Takšno stališče pa je v nasprotju z razumevanjem, na katerem temelji tudi zakon, saj ta ne uporablja izraza pacient, temveč uvaja izraz uporabnik. S tem priznava, da psihoterapija ni rezervirana izključno za ljudi z medicinsko diagnosticiranimi motnjami. Zato se moramo vprašati: ali si res želimo sistema, v katerem psihoterapija postane izključno medicinska intervencija, dostopna le po dodelitvi diagnoze? Ali pa želimo ohraniti tisto, kar je v Sloveniji desetletja dobro delovalo, in to nadgraditi z ustreznimi strokovnimi standardi, nadzorom in regulacijo – omogočiti psihoterapevtsko pomoč, ki je hkrati strokovna in dostopna, ne da bi vsakdanje stiske spreminjala v bolezni? Zakon sledi sodobnemu razumevanju – da psihoterapija pomaga širšemu krogu ljudi in ne samo »pacientom«.

Pri tem se pogosto prezre tudi dejstvo, da so že blage anksiozne in depresivne motnje – za katere mednarodne smernice psihoterapijo jasno predlagajo kot prvo izbiro – med najpogostejšimi duševnimi težavami v populaciji, zlasti med mladimi, njihova pogostost pa se ocenjuje na več kot deset odstotkov, kar nikakor ni majhen delež.

Nadalje nekateri predstavniki klinične psihologije in psihiatrije vse, kar ne sodi v njihovo izrazito ozko pojmovanje psihoterapevtske dejavnosti, v nasprotju z mednarodnimi opredelitvami enostavno razglašajo za »svetovanje«. To ni le absurdno, temveč tudi logično nevzdržno, saj zanika obsežen in dobro raziskan del psihoterapevtske teorije in prakse, ki ga priznava praktično celotna mednarodna strokovna skupnost. Še posebej nenavadno pa je pričakovanje, da bi se morali uspešni psihoterapevti, psihoterapevtske organizacije (vključene v mednarodne zveze) in študijski programi – ki v Sloveniji uspešno delujejo desetletja in nosijo velik del skrbi za duševno zdravje prebivalstva – kar naenkrat odpovedati svoji strokovni identiteti ter se preimenovati v »svetovalce«. In to zgolj zato, ker so se nekateri klinični psihologi in psihiatri v Sloveniji odločili, da bodo izraz »psihoterapija« ohranili le zase. To pač ne gre. Evropska klasifikacija poklicev (ESCO, European Skills, Competences, Qualifications and Occupations) je jasna:
»Psihoterapevti ne potrebujejo univerzitetne izobrazbe iz psihologije ali medicine na področju psihiatrije. Gre za poklic, ki je ločen od psihologije, psihiatrije in svetovanja.«

Glede priznavanja ustreznih psihoterapevtskih smeri (pristopov) nekateri predstavniki klinične psihologije in psihiatrije navajajo, da slovensko zdravstvo pri tem sledi mednarodno uveljavljenim smernicam. Problema tukaj sta z našega vidika dva. Prvi je, da to preprosto ne drži. V praksi se v zdravstvu že več kot desetletje sistematično priznava samo vedenjsko-kognitivno, psihoanalitično, t. i. razvojno analitično, skupinsko analitično in sistemsko družinsko psihoterapijo. Tudi če pustimo ob strani nejasno poimenovanje »razvojno analitične« (katerega en del tridelnega potrebnega izobraževanja za klinične psihologe se glasi: »Čuječnost in budistična psihologija«) in jo razumemo kot psihoanalitično; prav tako »sistemsko družinske« in jo razumemo kot družinsko, točno takšnega seznama ne najdemo v nobenih mednarodnih smernicah (npr. APA, NICE ...).

Drug problem je, da klinični psihologi pogosto smernice razumejo kot standarde. APA posebej opozarja, da smernice niso standardi (ki so obvezni) in da se jih ne sme jemati kot recepte, ki jim slepo sledimo. Vedno bolj prevladujoča na dokazih temelječa praksa (»evidence based practice«) pravi, da je ob odločitvi za pristop in kaj bomo delali z uporabnikom, za večjo učinkovitost poleg najsodobnejših raziskav potrebno upoštevati tudi preference, želje in značilnosti uporabnika (npr. sociokulturne značilnosti, zanimivo da med njimi omenjajo tudi duhovnost in vero) ter presojo terapevta. Ob neučinkovitosti določenega pristopa pa kot enega od glavnih ukrepov predlagajo spremembo pristopa. Kar je nemogoče, če je na razpolago le eden ali le par pristopov. Neprimerno je namreč predvidevati, da bo za vse z določenimi »jasnimi kliničnimi indikacijami« ustrezen ravno isti pristop. Žal stroka še zdaleč ni tam, da bi začetna diagnostika lahko jasno določala ustreznost pristopa. Zato model diagnoza – zdravljenje, ki lahko dobro funkcionira na medicinskem področju, ni primeren za psihoterapijo. Naj navedemo samo citate iz APA priročnika za psihoterapijo (2024) glede na dokazih utemeljen prakse:

»Skladno z najnovejšimi raziskovalnimi ugotovitvami ... nenehno poskušanje umeščati paciente v specifične pristope/modele obravnave je v najboljšem primeru neučinkovito, v najslabšem pa lahko celo škodljivo, medtem ko predstavlja prožno prilagajanje pristopov pacientom, izvajalcem in kontekstom precej bolj prefinjeno obliko raziskovalno-informirane prakse.« (str. 4).

Če bi bile “jasne klinične indikacije” res ključne, bi bil rigiden model “diagnosticiraj in zdraví s točno določeno metodo” učinkovit. APA pa potrdi nasprotno: učinkovitost je bolj odvisna od prilagajanja uporabniku kot pa od začetne diagnoze oz. ocene. Zato se razvijajo drugačni, psihoterapevtski ocenjevalni modeli.

Predlog, da bi psihoterapijo izven zdravstva izvajali le za »stiske«, medtem ko bi »motnje« pripadale izključno zdravstvu (kliničnim psihologom in psihiatrom), je strokovno sporen, praktično pa neizvedljiv. Opozarjamo, da nismo našli nobene raziskave, ki bi ugotovila, da so tisti s predhodno zdravstveno izobrazbo (psihiatri, klinični psihologi) učinkovitejši pri psihoterapevtski obravnavi od polno izobraženega psihoterapevta s predhodno ne-zdravstveno izobrazbo. Našli pa smo raziskave in avtorje, ki govorijo, da ni pomembnih razlik.

Predstavniki kliničnih psihologov in psihiatrov nadalje niti ne pojasnijo, zakaj na primer blagih depresivnih, anksioznih, prilagoditvenih motenj, akutnih stresnih motenj, specifičnih fobij ali blagih osebnostnih motenj itd. ne bi smeli več obravnavati tisti, ki niso klinični psihologi in psihiatri, pa so polno izobraženi psihoterapevti. Niti v sodelovanju s psihiatrom ne. To je še bolj absurdno, ker že sedaj nekateri psihiatri pošiljajo svoje paciente v dodatno obravnavo k psihoterapevtom. Poleg tega duševni simptomi ne tvorijo dveh ločenih kategorij, temveč kontinuum: od blagih, prehodnih in situacijskih stanj do težjih in kronificiranih težav in motenj. Tako MKB-11 kot DSM-5 za več motenj predvidevata stopnjevanje resnosti (blaga, zmerna, huda ipd.), kar odraža dejstvo, da je meja med »stisko« in »motnjo« zvezna in pogosto arbitrarna. Kontinuum duševnega zdravja je kot ključno izhodišče v predlogu Resolucije o nacionalnem programu duševnega zdravja leta 2011 predlagalo prav Ministrstvo za zdravje. Predlagatelji Resolucije leta 2011 so ob tem poudarili, da so na kontinuumu duševnega zdravja »meje med posameznimi kategorijami zdravje/težave/motnja simbolične, saj je težko določiti, kje se zdravje prevesi v težavo, težava pa v duševno motnjo« (str. 5).

Nadaljnji problem nastane, v kolikor nekdo ne izpolnjuje vseh kriterijev za motnjo in se mu lahko diagnosticira nespecifično ali drugo specifično motnjo (npr. Druge specifične s travmo in stresorjem povezane motnje ali Nespecifične s travmo in stresorjem povezane motnje po DSM-V). Dvomimo, da so o tem problemu klinični psihologi in psihiatri sploh razmislili.

Če niti v diagnostičnem sistemu ni mogoče zarisati jasne, empirično utemeljene ločnice, in je vsaj v nekaterih mejnih primerih zanesljivost ločevanja praktično nemogoča, je ne moremo uporabiti kot zanesljivo pravno ali organizacijsko merilo.

Jasno je, da v določenih primerih za dobrobit uporabnika potrebujemo tudi druge oblike pomoči; psihoterapija sama po sebi namreč ni vedno zadostna ali primerna. Prav zato zakon predvideva obveznost psihoterapevta, da v primerih, ko situacija presega njegove kompetence ali zahteva dodatno strokovno obravnavo (na primer klinično diagnostiko, psihiatrično presojo ali zdravljenje), uporabnika napoti k drugemu ustrezno usposobljenemu strokovnjaku. To velja zlasti v primerih težjih in zapletenih motenj.

Podrobnejša merila in postopki za takšno sodelovanje in napotovanje so lahko opredeljeni v strokovnih usmeritvah, ki jih sprejme psihoterapevtska zbornica, kar je veliko boljša rešitev, kot pa jo predlagajo. Ni niti potrebno niti smiselno z vidika družbenih virov, da bi moral vsak psihoterapevt obvladovati celoten spekter diagnostičnega znanja različnih strok. Ključno pa je, da je usposobljen za prepoznavanje meja lastnih kompetenc in ve, kdaj je in v čigavo pristojnost potrebno uporabnika usmeriti naprej.

Poleg tega se klinična slika praviloma razvija postopno. Blage depresivne, anksiozne in prilagoditvene težave postanejo prepoznavne in dovolj jasno opredeljene pogosto šele takrat, ko se oseba počuti dovolj varno, da o njih spregovori – to pa se v praksi zgodi tekom terapevtskega procesa, ne nujno ob prvem stiku. Zahteva, da bi moral izvajalec že pred začetkom dela »vedeti«, ali gre za stisko ali motnjo, bi bistveno ovirala učinkovito prakso. Vsaka oseba bi morala pred začetkom terapije najprej do psihiatra ali kliničnega psihologa po diagnozo – večina bi verjetno dobila vsaj kakšno prilagoditveno, nespecifično ali drugo specifično motnjo. Ob trenutnih celo več kot leto dolgih čakalnih dobah bi to preprosto pomenilo, da večina ljudi ne bi prišla pravočasno do obravnave. Tak model spodbuja odlašanje pomoči in kronifikacijo stanj, kar je z javnozdravstvenega vidika dražje in povezano s slabšimi izidi.

Tudi nekateri epidemiološki podatki kažejo, da se večina psihoterapevtskega dela izvaja prav na področju blagih do srednje izrazitih oblik depresivnosti, anksioznosti, prilagoditvenih motenj, odzivov na travmo, odnosnih težav ... Gre za stanja, ki v populaciji predstavljajo največji delež (raziskave pri mladih navajajo celo od 30 do 50 % vsaj blažjih simptomov v določenem obdobju) in so ključna točka preprečevanja, da se težave ne bi razvile v hujše oblike. Če bi bil dostop do psihoterapije sistemsko omejen šele na trenutek, ko je »motnja« že potrjena, bi sistem izgubil najbolj učinkovito raven preventive in zgodnje intervencije.

Pomembno je poudariti, da model deljenega dela, kjer po potrebi psihiater vodi farmakološko zdravljenje ter diagnostiko, psihoterapevt pa izvaja psihoterapijo, ni izjema, temveč standard klinične prakse v urejenih sistemih.

Psihoterapija je v svojem strokovnem bistvu vezana na proces – na terapevtski odnos, razumevanje dinamike posameznika in njegovega okolja ter postopno spreminjanje vzorcev doživljanja in vedenja – in ne na to, ali ima oseba uradno diagnozo ali ne. Temeljni principi dela, uporabljene metode in cilji so podobni; spreminja se predvsem intenzivnost, stopnja strukturiranosti in vključenost drugih strok, ne pa narava psihoterapevtskega procesa. Psihoterapija za »stisko« in psihoterapija za »motnjo« nista dve različni praksi, temveč ista strokovna dejavnost, prilagojena različnim stopnjam resnosti in različnim kontekstom.

Zato je omenjeno ločevanje med »stisko« in »motnjo« kot podlaga za razmejevanje med psihoterapijo in svetovanjem (kar kot že omenjeno niti ni svetovanje) strokovno neutemeljeno, diagnostično nezanesljivo, praktično neizvedljivo in z vidika javnega zdravja škodljivo.

Naj tu navedemo še samo zaključni navedek iz APA Priročnika za psihoterapijo (2024), v katerem obravnavajo številne teme, ki jih tudi tukaj izpostavljamo (str. 529):

»Presegli smo čas pristopov, zaprtih v lastne stolpe, in raziskav, ki trdijo: 'moja pot je najboljša'. Presegli smo čas strokovnih bojev, v katerih je šlo predvsem za zagovarjanje lastnega pristopa pred drugimi. Namesto tega moramo svoje moči usmeriti v premišljene, raziskovalno utemeljene in praktične načine, kako učinkovite storitve prinesti v skupnosti. Premisliti moramo, kako psihoterapevtske pristope približati skupnosti na načine, ki niso preprosto omejeni na paradigmo 'diagnosticiraj in zdravi'....«.

Upamo, da se bomo lahko s kliničnimi psihologi in psihiatri vrnili k odprtemu, spoštljivemu in strokovno utemeljenemu pogovoru, v katerem bodo odločilno težo imela dejstva, skrb za ljudi ter pogum, da skupaj presežemo morebitne ozke predstave o tem, kdo sme pomagati in kdo ne.
Iskreno cenimo bogato znanje, klinične izkušnje in dolgoletno delo kolegic in kolegov na področju klinične psihologije in psihiatrije ter verjamemo, da lahko prav na presečišču različnih strokovnih pogledov nastanejo najboljše rešitve za ljudi v stiski.
Naše izhodišče ni izključevanje, temveč povezovanje – ne delitev na »naše« in »vaše«, temveč gradnja sistema, ki bo v svojem jedru sodelovalen, odprt in usmerjen v dobrobit posameznika in skupnosti.
Prepričani smo, da imamo skupen cilj: izboljšati dostopnost, kakovost in varnost pomoči na področju duševnega zdravja, ter da je mogoče do njega priti le s kulturo dialoga, medsebojnega spoštovanja in pripravljenostjo prisluhniti drug drugemu.